Rubrica del Medico - Febbre Gialla

FEBBRE GIALLA: una infezione prevenibile con la vaccinazione

La febbre gialla è una malattia virale di gravità variabile, anche mortale, causata dal virus amarillico, un arbovirus, virus a RNA del genere dei Flavivirus, membro della famiglia delle Flaviviridae trasmesso dalla puntura di zanzare infette, le Aedes Aegypi.La febbre gialla si colloca tra il 15° parallelo Nord e il 10° parallelo Sud in America e in Africa. Non c'è in Asia, benché vi siano i potenziali vettori.L'incidenza è imprecisata perché la maggior parte dei casi è subclinica o non è segnalata, verificandosi in aree geografiche remote. L'OMS stima che si verifichino 200,000 casiall'anno solo in Africa (100-200 casi all'anno in Amazzonia). L'area geografica interessata dalla febbre gialla è in espansione, soprattutto in Africa, in zone dove era considerata eradicata (es. Africa orientale e meridionale). In Africa la trasmissione avviene principalmente nelle zone di savana dell'Africa centrale e occidentale, durante la stagione delle piogge, con saltuarie epidemie in zone urbane e in villaggi. Più raramente interessa le zone di foresta equatoriale.Dopo una campagna di eradicazione dell'Aedes aegypti negli anni trenta, la febbre gialla urbana era diventata rara in Sud America, ma a causa del degrado socio-economico ed ecologico degli ultimi anni, queste zanzare hanno recentemente rioccupato buona parte delle aree dalle quali erano state eliminate e il rischio potenziale di epidemie urbane è aumentato. Molto raramente si hanno casi di febbre gialla nei turisti e nei viaggiatori.

La zanzara infetta, durante il pasto ematico, inietta il virus con la saliva nei piccoli vasi sanguigni sottocutanei. Si ha la replicazione e la disseminazione ematogena, e il virus colpisce soprattutto le cellule del fegato. Si ha un danno epatico diretto con degenerazione eosinofila degli epatociti (corpi di Councilman), necrosi medio-zonale, con risparmio degli epatociti periportali e pericentrali, e degenerazione grassa. Può verificarsi insufficienza renale sia per ipoperfusione che per necrosi tubulare acuta. Si verifica una grave insufficienza epatica con iperbilirubinemia responsabile dell'ittero cioé della colorazione giallastra della cute che ha dato il nome alla malattia.

La diatesi emorragica è su base multifattoriale, correlata alla diminuita produzione di fattori della coagulazione e alla trombocitopenia. Lo stato di shock è spesso l'evento terminale.Dopo un periodo di incubazione di 3-6 giorni la malattia esordisce in modo improvviso con febbre accompagnata da brividi, cefalea, dolori muscolari diffusi, prostrazione profonda, nausea, vomito. In seguito compaiono ittero e manifestazioni emorragiche. Nelle forme gravi si ha febbre emorragica e segni di insufficienza epatica e renale. Nel 20-50% dei pazienti con ittero la malattia è letale per shock, coma epatico o renale. Il tasso di letalità per febbre gialla nelle zone endemiche varia dal 5 al 15%, con punte più elevate in qualche epidemia (fino all'80%).



La febbre gialla si verifica raramente nei viaggiatori

Oltre la vaccinazione i viaggiatori dovrebbero adottare misure di protezione dalle punture di zanzara quando viaggiano in aree endemiche per febbre gialla: la malattia è raramente trasmessa in aree urbane tranne che nel corso di epidemie. I viaggiatori che si recano in aree rurali dell'Africa e del Sud America, comunque, potrebbero essere sporadicamente esposti a febbre gialla e altre malattie trasmesse da zanzare; quelle che trasmettono la febbre gialla urbana generalmente pungono durante il giorno. Le punture di zanzare possono essere prevenute soggiornando in ambienti con aria condizionata o zanzariere, indossando abiti protettivi, usando repellenti sulla cute esposta e insetticidi contenenti permetrina sugli abiti tenendo presente le abitudini "diurne" di queste zanzare. I viaggiatori in aree rurali dovranno portare con sé zanzariere e insetticidi.


E' disponibile un vaccino costituito da un virus vivo attenuato, coltivato su embrione di pollo, somministrato per via sottocutanea. La protezione inizia 10 giorni dopo la prima iniezione (il giorno successivo nel caso di un richiamo) e gli anticorpi persistono per molti anni (30-35 anni). In caso di esposizione continua in zone a rischio di infezione vanno effettuati richiami ogni 10 anni. Molti Paesi richiedono un certificato di vaccinazione contro la febbre gialla a tutti i viaggiatori oppure a quelli che provengono o che hanno transitato in zone endemiche. La vaccinazione è comunque fortemente raccomandata, indipendentemente dalla durata del viaggio, per tutti i viaggiatori al di sopra dei 6 mesi di età, che si rechino nelle zone rurali delle aree endemiche. Le zone di endemicità della febbre gialla (in cui sono presenti i vettori e i serbatoi animali) si estendono in un'area più vasta di quella dove sono stati notificati casi all'OMS e dove le nazioni richiedono certificati di vaccinazione e, pertanto, la vaccinazione va raccomandata a tutti i viaggiatori diretti in tali aree (WHO 1998).Il certificato viene rilasciato solo dai Centri di vaccinazione autorizzati dal Ministero della Sanità ed è valido a partire dal 10° giorno successivo al rilascio e per un periodo di 10 anni.


L'elenco dei Centri è disponibile sul sito del Ministero della Sanità:
http://www.ministerosalute.it/malattieInfettive/documenti/FebbreGialla.pdf

Vaccino anti-febbre gialla
Tipo di vaccino:
Parenterale: sottocute 
Età: > 9 mesi 
n. dosi: 1
richiami: 1 dose ogni 10 anni

Gli studi clinici effettuati hanno dimostrato la comparsa di anticorpi specifici da una a due settimane dopo la vaccinazione conferendo un'elevata immunogenicità, di oltre il 95%. Molto raramente si osservano lievi reazioni locali come arrossamento e dolore nel punto di inoculazione; le reazioni generali, anch'esse rare, sono rappresentate da lieve cefalea, febbre, dolori muscolari, o altri sintomi minori che si verificano tra il 5° e 12° giorno dopo la vaccinazione, per le quali è indicato un trattamento sintomatico. Il 25% dei soggetti immunizzati ha riportato una o più reazioni, generalmente lievi, caratterizzate da sintomi sistemici similinfluenzali (22%), o reazioni locali (5%).

La vaccinazione contro la febbre gialla è controindicata nei bambini di età inferiore a 6 mesi. I bambini di meno di 4 mesi di età non devono essere vaccinati in quanto hanno un maggior rischio di encefalite temporalmente associata alla vaccinazione. Il rischio di questa complicazione appare correlato all'età.
La decisione di vaccinare o meno i bambini tra i 4 e i 9 mesi deve basarsi sulla stima del rischio di esposizione (i bambini di più di 4 mesi che si recano in zone con epidemie in corso devono essere vaccinati se non è possibile ottenere un livello elevato di protezione contro le zanzare).E' prudente evitare di vaccinare le donne in gravidanza: la vaccinazione è ammessa oltre il 6° mese di gravidanza in caso di soggiorno in aree ad alto rischio di trasmissione della malattia. In queste circostanze il rischio di malattia è molto più elevato rispetto al minimo rischio teorico della vaccinazione nei confronti del feto.
Non ci sono tuttavia evidenze di danno fetale derivante dal vaccino anche se sono stati osservati tassi di sieroconversione materna più bassi per lo stato di immunosoppressione associato alla gravidanza; è perciò indicato procedere a una nuova vaccinazione dopo il parto. L'immunodeficienza dovuta all'infezione da virus HIV determina una riduzione della risposta immunologica alla vaccinazione con un meccanismo ancora non chiaro. Una diminuzione della risposta anticorpale si verifica anche negli stati di malnutrizione e in altre situazioni di immunodeficienza: leucemia, linfomi, somministrazioni di corticosteroidi, radiazioni, ecc.

Il vaccino comunque è raccomandato nei pazienti con infezione da HIV asintomatici. Per i soggetti con AIDS, invece, non vi sono evidenze scientifiche per stabilire con certezza se la somministrazione del vaccino rappresenti un rischio. La decisione di vaccinare i soggetti immunocompromessi deve essere presa considerando, in ogni singolo caso, le condizioni cliniche del paziente e il rischio di esposizione.

Se il viaggio in zone a rischio per febbre gialla è necessario e la vaccinazione è controindicata, i soggetti devono essere avvisati del rischio e istruiti sulle precauzioni da adottare per evitare di essere punti dalle zanzare. L'assunzione di cortisone a basse dosi o per brevi periodi di tempo (< 2 settimane), o somministrato a livello locale (occhio, cute), per aerosol, o per iniezioni intraarticolare, non rappresenta una controindicazione alla vaccinazione.
Se la vaccinazione è richiesta dalle norme di un Paese, ma non vi è un reale rischio di infezione per le caratteristiche del soggiorno, al paziente allergico all'uovo potrebbe essere rilasciato un certificato internazionale di esenzione.

Gli studi effettuati hanno dimostrato che la risposta anticorpale al vaccino antifebbre gialla non è inibito dalla somministrazione contemporanea di altri vaccini o a distanza di un tempo variabile da pochi giorni a un mese. I vaccini antimorbillo e antitubercolare sono stati somministrati in combinazione senza determinare alcuna interferenza né sono state riscontrate reazioni più gravi.Anche il vaccino antiepatite B può essere somministrato in associazione. Se i vaccini a virus vivi non sono somministrati contemporaneamente devono essere distanziati di 4 settimane.

Non vi sono dati sulla possibile interferenza tra il vaccino per la febbre gialla e quelli per il tifo, la rabbia, la peste e l'encefalite giapponese. Alcuni dati indicano che coloro che hanno ricevuto il vaccino per la febbre gialla e per il colera contemporaneamente o a distanza di 1-3 settimane, hanno sviluppato una minore risposta anticorpale nei confronti di entrambi i vaccini: a meno chè non ci siano tempi ristretti, dovrebbero essere somministrati con un intervallo minimo di 3 settimane.I familiari degli immunodepressi che non presentano controindicazioni, possono ricevere il vaccino contro la febbre gialla.

Poiché il vaccino contro la febbre gialla è prodotto su uova embrionate e contiene proteine dell'uovo che possono scatenare reazioni allergiche, i soggetti che hanno presentato segni e sintomi di shock anafilattico dopo aver ingerito uova, non devono essere vaccinati. Se la vaccinazione risulta necessaria per l'alto rischio di esposizione, devono essere sottoposti a test cutanei per le componenti del vaccino prima della sua somministrazione. 


Silvio Caligaris
Fabio Buelli

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