La rubrica del medico - Il colera ad Haiti e dopo Haiti

Il colera ad Haiti e dopo Haiti

Articolocolera6L'epidemia di colera è iniziata ad Haiti alla fine di ottobre 2010, in seguito al gravissimo terremoto che l'ha colpita il 12 gennaio 2010 causando 230.000 morti su un numero di circa 3.000.000 di individui coinvolti; vi è stato di conseguenza un spostamento di ben 2.300.000 profughi all'interno dell'isola di Haiti con circa 1.600.000 persone di rifugiati distribuiti in 1300 campi.Dalla zona di Artibonite l'epidemia si è propagata nelle diverse regioni, con più focolai che si sono sviluppati successivamente, con dinamiche specifiche e picchi epidemici differenti.

La popolazione locale ha accusato i caschi blu di aver portato sull'isola il colera, che era scomparso da un secolo. La colpa sarebbe stata attribuita ai peacekeeper del Nepal arrivati a ottobre, ma le indagini dell'ONU non hanno accertato la connessione tra la diffusione del batterio e la base nepalese a ridosso delle sorgenti del fiume Meille, tributario dell'Artibonite, lungo le cui sponde si è diffuso il principale focolaio della malattia. L'ipotesi successiva è stata che le acque nere della base abbiano contaminato le falde acquifere e il ceppo riscontrato ad Haiti sia di origine sudasiatica.

In Haiti
Primi casi verso la metà di ottobre 2010 (identificato ceppo di vibrio cholerae 01 sierogruppo Ogawa) Tra ottobre 2010 e febbraio 2011: 249.937 casi accertati - 4.670 decessi

In Repubblica Dominicana
al 17/11/2010 al 29/01/2011: 1266 casi sospetti 336 casi confermati 3 decessi (letalità 0,2%)

Successivamente si è visto che la Repubblica Dominicana è stato il Paese più colpito dalla esportazione dei casi di colera ed anche l'unico Paese in cui si è confermata l'installazione di una circolazione autoctona di vibrione colerico. Altri casi, sporadici, sono stati esportati in Martinica, USA, Canada ma tuttavia non hanno dato origine a dei casi secondari. Dal gennaio 2011 la Repubblica Dominicana è stata all'origine di un numero importante di casi esportati a seguito di una tossi-infezione alimentare collettiva (consumo di aragoste mal cotte in occasione di un matrimonio) che ha coinvolto oltre 400 persone provenienti da Paesi differenti. Sono stati pertanto riportati casi confermati e casi sospetti oltre che in Repubblica Dominicana stessa anche in Venezuela, Stati Uniti, Spagna e Messico.

Non è pertanto possibile escludere la circolazione del vibrione né la possibilità di una trasmissione secondaria limitata, non riferita, in altre zone geografiche.In tempi lunghi, il mezzo migliore per prevenire il colera e le altre malattie diarroiche consiste nel migliorare l'approvvigionamento dell'acqua, la disinfezione, la sicurezza sanitaria degli alimenti e la sensibilizzazione della comunità alle misure di prevenzione. L'OMS ed i suoi collaboratori valutano da tempo l'utilizzo di nuovi strumenti che permettano di completare queste misure d'intervento tradizionali. Si dispone da un po' di tempo di vaccini anticolerici orali ad uso individuale. Alcuni Paesi li hanno già utilizzati per vaccinare popolazioni giudicate esposte ad un elevato rischio di epidemia di colera.I dati raccolti sull'impiego dei vaccini anticolerici orali evolvono rapidamente. Sono in corso studi per determinare il ruolo dalla vaccinazione di massa come strategia di sanità pubblica per la protezione delle popolazioni a rischio di colera.Le domande che ci si deve porre vertono ovviamente sulla logistica, il costo, il momento adatto per la vaccinazione, la capacità di produrre dei vaccini e i criteri di utilizzo della vaccinazione di massa per il controllo e la prevenzione

Bibliografia

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Rischio di colera Percezione, realtà e prevenzione

Più di 150 anni fa, John Snow, medico inglese considerato uno dei padri dell'epidemiologia, notò che i quartieri di Londra più colpiti dalle ricorrenti epidemie di colera erano quelli che utilizzavano l'acqua del Tamigi, dove all'epoca si riversavano i liquami prodotti dalla popolazione. Fu così il primo ad intuire le modalità di trasmissione del colera e l'importanza della contaminazione dell'acqua nella trasmissione di questa malattia, quasi 30 anni prima che Robert Kock scoprisse il vibrione del colera. Nello stesso periodo un ingegnere ferroviario, Joseph Bazalgette, ricevette l'incarico di realizzare un progetto per mettere fine ai miasmi che, specialmente d'estate, appestavano Londra; egli costruì un'imponente rete fognaria, tuttora in uso, di quasi 2000 chilometri per lo smaltimento delle feci nel Tamigi a valle della città, riuscendo così a interrompere il ciclo di epidemie di colera che avevano afflitto la città nella prima metà del 19° secolo. Il colera è un'infezione intestinale acuta provocata dalla tossina del batterio "Vibrio cholerae"; la tossina colerica (CT) è formata da due sub-unità, A e B. I Vibrio cholerae sono suddivisi in sierogruppi in base all'antigene lipopolissacaridico O; solo i sierogruppi O1 e O139 (che è stato identificato nella baia del Bengala nel 1992) sono enterotossici. Il sierogruppo O1 può essere ulteriormente distinto in 2 biotipi (Classico ed El Tor) e 3 sierotipi (Inaba, Ogawa, Hikojima). Le epidemie avvengono in genere durante le stagioni calde, ma anche i cambiamenti climatici e la variabilità climatica possono essere fattori che modificano l'epidemiologia del Vibrione. Si è appurato, ad esempio, che l'oscillazione a Sud di El Nino è associata alla trasmissione del colera, perché, determinando il riscaldamento di acque normalmente fredde delle coste pacifiche, favorisce l'aumento della proliferazione di phytoplancton, zooplankton e secondariamente di V. cholerae, con una vera e propria stimolazione dell'espressione dei geni di virulenza. Il batterio è veicolato dagli escrementi umani e trasmesso attraverso l'acqua e alimenti contaminati; più raramente il contagio è interpersonale (mani sporche portate alla bocca); in ogni caso, il ciclo è legato a uno scarso controllo igienico. Il serbatoio naturale del Vibrio cholerae è costituito dall'uomo, ma i vibrioni possono rimanere vitali nell'acqua per lunghi periodi associati con il plancton, i molluschi e le alghe. Le manifestazioni cliniche della malattia dopo l'infezione dipendono da diversi fattori, quali l'entità dell'inoculo e le condizioni generali di salute dell'ospite. La carica infettante necessaria per provocare la malattia in un individuo sano è 105-108 batteri, ma un inoculo inferiore potrebbe provocare la malattia in alcuni soggetti (ad esempio in pazienti con ipocloridria gastrica). I sintomi principali sono la diarrea liquida (ad acqua di riso) e il vomito, che a causa della loro frequenza e intensità causano grave disidratazione e rapida morte del malato non curato.

Sicuramente il colera rappresenta una malattia in crescita a livello globale tanto che l'89% delle epidemie di malattia diarroica verificate dall'OMS nel 2008 sono state confermate come epidemie di colera. L'OMS ha verificato 62 epidemie, 45 in Africa e 18 in Asia (vedi figura 1). Il trend dell'incidenza è aumentato costantemente dal quinquennio 2000-2004 a quello 2004-2008 (vedi figura 2).

I numeri di casi di colera nel mondo sono ben più elevati dei casi notificati; infatti almeno 700.000 casi di diarrea acquosa acuta verificatisi in Asia e in Africa non sono stati conteggiati come casi di colera. La prevalenza del colera è sottonotificata e sottostimata sia perché molti paesi non hanno sistemi di sorveglianza adeguati, sia perché alcuni paesi segnalano soltanto i casi confermati dalle analisi di laboratorio. Anche il numero dei casi di colera importati riportati dall'OMS sono probabilmente sottostimati rispetto alla reale dimensione della malattia. L'OMS ritiene che solo il 5-10% dei casi venga notificato e molti dei casi identificati non vengono segnalati per il timore di possibili ripercussioni sul turismo, sulle relazioni commerciali e anche per i costi di gestione delle epidemie. Il colera non viene diagnosticato nei viaggiatori in genere perché il periodo di incubazione è breve (da poche ore a 5 giorni) per cui i sintomi della malattia compaiono durante il viaggio e gli episodi di colera, nel 90% dei casi, hanno una sintomatologia lieve o moderata e quindi non sono distinguibili clinicamente da altre cause di diarrea acuta; i pazienti pertanto non chiedono assistenza medica e di conseguenza l'analisi microbiologica viene effettuata raramente. Tuttavia il colera può essere importato nei Paesi Industrializzati. La figura 3 riporta i casi di colera importati e le epidemie verificatesi nel periodo 2007-2009.

Nel 2004 sono stati identificati, da fonti diverse rispetto all'OMS, ulteriori 25 casi di colera importati. Questi ulteriori casi includono solo quelli confermati in laboratorio e, di conseguenza, rappresentano probabilmente una sottostima. In Giappone, dove viene eseguito lo screening microbiologico per i viaggiatori che ritornano con dissenteria, il numero dei casi importati risulta superiore rispetto a quello registrato in Europa e in USA. Per i viaggiatori, il rischio di contrarre il colera è stimato essere 2-3 casi/milione. Quando viene effettuata la ricerca del V. cholerae, nei viaggiatore che presentano diarrea, il rischio sale a 5 casi/100.000 per mese di soggiorno. Si stima che meno del 10% dei pazienti con infezione da V. cholerae O1 presenta sintomi "tipici". Pertanto molti casi di colera nei viaggiatori non vengono identificati nei paesi industrializzati e vengono classificati banalmente come "diarrea del viaggiatore". Per conoscere l'epidemiologia reale della malattia, la diagnosi eziologica diventa, quindi, fondamentale. Essa si basa sull'osservazione del vibrione in campo oscuro con o senza antisieri specifici, sull'esame colturale con l'antibiogramma o sulla PCR. In paesi a risorse limitate, è possibile l'impiego di test rapidi immunocolorimetrici come il Cholera SMART (Sensitive Membrane Antigen Rapid Test), impiegato per la diagnosi presuntiva al letto del malato; i test rapidi andrebbero, però, integrati con uno dei precedenti esami che presentano una maggiore sensibilità. Con un approccio tempestivo ed efficace la letalità è molto bassa (<1%). Nei casi lievi e moderati, la terapia di scelta è rappresentata dalla somministrazione precoce di Sali Reidratanti Orali; tale terapia riduce drammaticamente la letalità e potrebbe essere somministrata anche dagli stessi familiari a domicilio del paziente. La reidratazione orale si ottiene sciogliendo un sacchetto dei Sali reidratanti orali in un litro di acqua somministrata in piccole quantità ad intervalli regolari; in caso di indisponibilità dei Sali reidratanti orali può essere preparata una soluzione sciogliendo in un litro di acqua mezzo cucchiaino di sale e sei cucchiaini di zucchero. Nei casi più gravi e quando il paziente è in stato di shock, occorre, invece, reidratare il paziente per via endovenosa con soluzioni multi elettrolitiche bilanciate contenenti approssimativamente 130 mEq /l di sodio, 40 mEq/l di bicarbonato e 15mEq/l di ioni potassio. L'antibiotico non può essere considerato un salvavita ma può ridurre la durata della diarrea e dell'escrezione dei vibrioni, oltre che ridurre il volume delle soluzioni reidratanti necessarie. Negli adulti si somministrano le tetracicline o la ciprofloxacina, mentre nei bambini piccoli vengono ancora utilizzati il cotrimossazolo o l'eritromicina Il numero dei viaggi verso mete a rischio per il colera è in aumento e tende a crescere e, ovviamente, i viaggiatori, provenienti dai paesi industrializzati, non hanno un'immunità pre-esistente. Pertanto, una stretta osservanza delle misure igienico-sanitarie come il lavaggio scrupoloso delle mani specialmente prima della preparazione dei cibi e prima di mangiare, la cottura attenta di cibo, il consumo di cibo quando ancora è caldo, bollire o trattare l'acqua prima di berla, può proteggere contro l'infezione; tuttavia risulta sempre difficile evitare tutte le possibili fonti di contaminazione. Tutto ciò può spiegare l'utilità della vaccinazione anticolerica soprattutto in quella fascia di viaggiatori che maggiormente si spingono in zone dove l'igiene scarseggia e dove le epidemie sono più frequenti. Il vaccino parenterale (iniettivo) tradizionale contro il colera, costituito da cellule intere di batteri uccisi col fenolo, da tempo non viene più raccomandato dall'OMS a causa della sua modesta efficacia (30- 50% dei vaccinati), la breve durata dell'immunità (3-6 mesi) ; inoltre esso induce nei vaccinati un immotivato e pericoloso senso di sicurezza. Un nuovo vaccino orale, il WC/rBS (whole cell-recombinant B-subunit), autorizzato dall'Unione Europea dall'aprile 2004, è in grado di produrre anticorpi a livello della mucosa intestinale sia contro il batterio, riducendone la mobilità e la capacità di aderire all'epitelio, sia contro la subunità B della tossina, impedendone il legame ai recettori epiteliali. Inoltre gli anticorpi circolanti indotti dal vaccino verso la subunità B riconoscono e neutralizzano la tossina termolabile dell'ETEC proteggendo in buona parte anche nei confronti del principale responsabile di diarrea del viaggiatore. Questo tipo di vaccino, che si assume per via orale, viene impiegato in adulti, adolescenti e bambini a partire dai due anni d'età e deve essere somministrato in base alle raccomandazioni ufficiali, tenendo conto dei luoghi in cui si trova il colera e del rischio di contrarre la malattia ma non deve sostituire le normali misure protettive contro il colera compresa l'attenzione ai consigli sull'alimentazione e alle norme igieniche. Negli adulti e nei bambini a partire dai sei anni d'età, il vaccino viene somministrato in due dosi, a distanza di una/sei settimane l'una dall'altra. I bambini di età compresa tra due e sei anni devono ricevere tre dosi, osservando un intervallo di una/sei settimane tra una dose e l'altra. Il ciclo deve essere completato almeno una settimana prima della possibile esposizione al colera. Per una protezione continuativa nei confronti del colera, si raccomanda una singola dose di richiamo, dopo due anni per gli adulti e i bambini dai sei anni in su e dopo sei mesi per i bambini tra due e sei anni. Il vaccino è dunque di reale utilità ed importanza per tutti i viaggiatori diretti verso le zone del mondo dove siano presenti questi patogeni responsabili di malattie diarroiche. Oltre che ai turisti, il vaccino è soprattutto consigliato ai viaggiatori che si recano abitualmente in questi paesi per motivi di lavoro, ai volontari della Protezione Civile, ai militari, agli operatori ecologici ed al personale sanitario.

S. Caligaris
B. Autino
M. Bettinzoli

Bibliografia

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